入会フォーム

  • 最新情報を発信します。公式LINE登録はこちら
  • POIC®レーザー治療
のお話
  • POIC(R)ウォーター
のお話
  • プラズマレーザー研究会
  • ばいきんゼロ歯科そうだんしつ
  • 会員限定ページ
  • POIC研究会員限定交流広場
  • POIC研究会ホームケアドバイザー交流広場
  • STREAK臨床懇話会

※POIC研究会のfacebook会員限定で非公開のため、<参加リクエスト>を出してください。
会員と確認された時点で管理人によって<承認>が届きグループに参加できます。

POIC®研究会入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

氏名(必須)
フリガナ
職種
その他の職種
※職種でその他を選択した方のみご記入ください
生年月日(必須) 西暦 年  月 
性別 男 
医療法人名
医療法人名フリガナ
勤務先名(必須)
勤務先フリガナ
勤務先住所(必須)
電話番号(必須)
携帯電話
FAX番号(必須)
Mail(必須)
勤務先以外の発送先をご希望の方

 

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください